G719A+L861Q双罕见突变治疗24个月，下一步怎么办？

2022.12 胸闷咳嗽，肺CT发现3.1*2.8占位，双肺多发微小结节，增强CT占位有增强，胸椎3、4椎体骨质破坏，左锁骨淋巴结可触及肿大，对左锁骨淋巴结穿刺做病理提示肺腺癌，基因检测G719A+L861Q双罕见突变，伴TP53、NF1突变，PD-L1(22C3)检测TPS 10、 CPS 10。确诊为肺腺癌伴骨转移，确诊时CEA为23（其他标志物几乎不敏感）

2023.01 开始阿法替尼30mg+地舒单抗160mg每月一次治疗，治疗五天左右所有症状消失

2023.01-2023.08 阿法+地舒持续治疗。一到两个月复查一次CT+MRI+血检，占位从3.1*2.8缩小1.2*1.1，CEA逐渐从最高23下降到1，胸椎CT可见胸椎椎体骨破坏位置已修复，2023.08为治疗最佳状态

2023.09-2024.07 主病灶缓慢变大，从1.2*1.1慢慢变大到2.8*2.4，CEA缓慢升高，从1慢慢升高到4点几，判断耐药


2024.07 贝伐+培美+替雷治疗一次，阿法替尼停用28天。体感变差，复查发现主病灶暴涨，双肺上叶小结节增多，28天体积几乎翻倍。CEA翻倍到十几


2024.08 未进行第二周期贝伐+培美+替雷，继续用阿法，复用阿法后主病灶减小到3.0左右，同时对主病灶进行基因检测，依然是G719A+L861Q双罕见突变，伴TP53


2024.09-2024.01 阿法+21天一次贝伐1000mg治疗，主病灶继续缓慢增大，双肺上叶小结节增多，CEA从5缓慢增长到10


2024.01 CEA 10，主病灶继续缓慢增大，MRI未见脑转。为寻求换药， 抽血再次进行基因检测，依然是G719A+L861Q双罕见突变，继续阿法+21天一次贝伐1000mg治疗


2024.02 CEA暴涨为20，这次没有做CT，估计也会增大小结节也会更多，肯定是发展的更快了，同时SCC和CYFRA211也变高（1月时都是3出头），这次增长速度太快了

△鳞状细胞癌抗原测定（SCC)        SCC        5.15        ng/mL        ↑        正常0-2.7
△细胞角蛋白19片段测定        CYFRA211        5.64        ng/mL        ↑        0-3.3正常


最近看了一些资料，其实在最佳治疗效果2023.08时应当结合局部放疗，可以达到最佳延长PFS和OS的目标，现在十分后悔当时不知道这个知识，接触的大部分医生也都说有骨转的情况下意义不算太大，局部放疗了也会产生其他的大病灶

各位老师，下一步应该怎么办呢？这种耐药了还是原突变未发现新耐药突变的情况我看资料不是太多，根据大家以往经验来说是化疗打压，化疗的时候停不停靶向药呢？还有好的建议吗？



感激不尽！

                               
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不愿意免疫的，后面肯定是要做双药化疗的，比如白紫卡铂，联合贝伐，如果效果还可以，身体耐受就多化一些，后面可以再回到靶向药，可以高剂量付美替尼，那些突变可能是对剂量有一定的依赖，不一定是耐药。

是的，稳定期，不再缩肿瘤这个时机，是局部放疗最佳时机，剩下不再缩小的干掉准没错，不过到这一步，不用后悔，建议尝试伏美看看，还有紫杉醇化疗呢，还有好多方案可用，免疫这一步，上的本来就惊险的，但是你们家培美竟然一点也不敏感

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